24-hodinová kvantitatívna detekcia celkového proteínu v moči pre tehotné ženy so zlyhaním konverzie jednotiek: kazuistika a reflexia laboratórneho podávania

Návrat na zoznam správ

Zdroj: Frontiers Medicine

Originál: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2026.1763851...

Publikované: 2026-03-16T00:00:00Z

Prípad sa týka 35-ročnej tehotnej ženy v 38. týždni tehotenstva s gestačnou hypertenziou, u ktorej bola objednaná 24-hodinová kvantifikácia proteínov v moči kvôli zvýšenému krvnému tlaku a abnormálnym nálezom bielkovín. Laboratórium hlásilo výsledok 547,87 g/24 h, čo ošetrujúci lekár považoval za nekonzistentné s jej klinickým stavom. Príčinou chyby bola technická porucha – kód alarmu „F" (signalizujúci prekročenie rozsahu merania) sa dostal do laboratórneho informačného systému a narušil automatickú konverziu jednotiek. Namiesto správneho postupu, ktorý by vyžadoval zvýšenie pomeru riedenia a opätovné meranie, bol kód alarmu v systéme manuálne potlačený. To viedlo k 100-násobnému nadhodnoteniu výsledku, pretože údaje boli chybne uvedené v jednotkách „g/l" namiesto „mg/dl". Prípad poukazuje na kritické riziko spojené so zlyhaním jednotnosti jednotiek medzi detekčnými platformami a informačnými systémami v klinických laboratóriách. Zdôrazňuje dôležitosť dodržiavania štandardných postupov pri výskyte chybových kódov a potrebu kvalitného riadenia v laboratóriách, aby sa predišlo nepriaznivým klinickým následkom.